Informacja o wyrobach zawierających azbest1), których wykorzystywanie zostało zakończone

1. Miejsce, adres

................................................................................................................................................................
2. Właściciel

................................................................................................................................................................
3. Tytuł i numer własności

................................................................................................................................................................
4. Nazwa, rodzaj wyrobu

-	eternit płaski .............................................m2.............................................…ton……………..
-	...................................................................m2.................................................ton......................
-	eternit falisty .............................................m2.................................................ton......................
-	...................................................................m2.................................................ton......................
-	inne ...........................................................m2.................................................ton......................
-	...................................................................m2.................................................ton......................

5. Rok zaprzestania wykorzystywania wyrobów...................................................................................

6. Planowane usunięcia wyrobów:

a)	sposób.........................................................................................................................................

b)	przez kogo..................................................................................................................................

c)	termin.........................................................................................................................................

8. Inne istotne informacje2)

................................................................................................................................................................

............................................						     .................................................
(data)										(podpis)

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Objaśnienia:
1)	Za wyrób zawierający azbest uważa się każdy wyrób o stężeniu równym lub wyższym od 0,1% azbestu.
2)	Np. informacja o oznaczeniu na planie sytuacyjnym.